豊後大野市民病院医療安全対策指針

１．基本理念

当院は、患者の権利を尊重し、患者本位の医療、安全な医療の提供に努めます。
院内における責任体制及び管理体制を明確にし、恒常的に医療事故に関する情報収集を行うとともに、迅速かつ適切な事故防止策を立案、実施します。

２．組織と体制

医療安全管理の方針、医療の質の向上にかかる施策等を決定するため医療安全管理室を設置します。また、医療安全管理に関する施策などの諮問機関として、医療安全管理室長を委員長とし、各診療科長・部門長などから構成される医療安全管理対策委員会を設置します。

医療事故発生時には、医療事故などの実態調査と再発防止を図るため、速やかにクレーム・事故対策委員会と連携します。クレーム・事故対策委員会においては、事故等に係る事情聴取、医療提供体制の分析、調査等を行い医療事故発生後の必要な処置を行います。
医療現場における医療事故問題についての中心的な役割を担う職員として、各部門にリスクマネージャー（以下「ＲＭ」という）を配置します。ＲＭは、診療科及び病棟並びに中央診療部門に適切に配置し、医療現場における安全方策の遂行並びに関係委員会等との連絡調整を行います。

３．医療事故の収集とサーベイランス

３－１　報告体制

当院で発生した医療事故及び医療事故が発生する危険性のあった事例（ヒヤリ・ハット事例）、警鐘に値する事例等については、速やかに対応措置を講じるとともに、事例の大小を問わず、連絡網に基づく確実な報告を行うものとします。報告された医療事故等について原因分析・調査を行い、事故防止方策をまとめて周知・徹底します。

３－２　報告内容の検討・改善方策の策定

（１）医療安全管理室はＲＭと協力し、医療事故又は発生する危険性のあった医療事故等について、速やかに事実関係を把握し、原因の分析・調査を行います。
（２）各部門のＲＭは、策定した改善策の周知徹底を図り、所属の医療現場において医療行為が適切に実施されているか確認し、指導します。
（３）医療安全管理対策委員会は、以下のことを行います。
（イ）医療事故などの情報を収集し、病院としての対応を検討します。
（ロ）すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価します。

３－３　医療事故発生時の対応

医療事故発生時に関しては、「重大事故発生時における対応指針」において対応します。

３－４　安全管理に係る研修の実施

医療事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚並びに医療資質の向上を図るため、全職員を対象とした教育・研修、講演会を予め定められた計画に基づき開催します。チームの一員としての意識の向上、相互の連携を活性化します。

３－５　マニュアル・対応指針の作成

安全かつ高度な医療を提供するため、医療スタッフ、医療事故防止マニュアル、各種対応指針の策定を行うとともに定期的な見直しや改訂を行います。

３－６　患者及び家族からの相談等への対応

患者等からの相談、苦情に対して適切に対応するため、患者相談窓口を設置します。設置場所は地域医療連携室としています。

４．感染対策とサーベイランス

４－１　報告体制 

検査科に提出された臨床材料から検出された微生物の結果は、厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）にデータを提出し、感染対策に生かします。院内感染が疑われる事例が多数発生した場合は、感染対策チームから当院の院内感染マニュアルに従って、直ちに主治医、院長、感染対策委員長、看護師長に速やかに報告をしています。

４－２　報告内容の検討・改善方策の策定 

院内感染が多数発生した場合は、臨時に感染対策委員会を開催し、速やかに原因を究明し、改善策を立案・実践します。また、対策を実施するために全職員への周知徹底をはかります。

４－３　感染管理に係る研修の実施

病院職員の感染防止対策に関する知識と意識の向上を図るため、全職員を対象とした研修を年2回開催し、参加を義務づけています。その他に、入職時の研修や、必要に応じた研修を実施しています。

４－４　マニュアル・対応指針の作成

医療関連感染対策の推進のため、「院内感染防止マニュアル」を整備して、病院職員への周知徹底を図ります。また、マニュアルの定期的見直しを行います。

４－５　感染対策に関する地域連携の取り組み

感染防止対策加算の届け出に伴い地域の連携病院と年4回以上の合同カンファレンスを実施します。このカンファレンスでは各医療機関における他職種のメンバーで、感染対策の質の向上をめざした意見交換を行っています。そのほか、連携病院から、随時相談を受けています。